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Boletín de Inscripción |
| Apellidos/Family Name:
Nombre/1st Name:
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| Dirección/Address:
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Población/City:
País/Country:
C.P./Post Code:
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Tlf./Phone:
Fax:
E-Mail:
Hospital:
Especialidad:
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| DATOS DE FACTURACIÓN/INVOICING DETAILS |
| Nombre/Name:
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| Dirección/Address:
Provincia/Province:
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| Población/City:
País/Country:
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| C.P./Post Code:
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| CIF/NIF:
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| CUOTAS DE INSCRIPCIÓN/REGISTRATION FEES (IVA incluido) |
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Inscripción/Registration.................................................................. |
200€
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Inscripción miembros SECUR/SECUR membersship ................. |
50€
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| FORMA DE PAGO / PAYMENT TERM & CONDITIONS |
Transferencia bancaria a cuenta Banco Santader: 0049-5926- 44-2116001174 *
* Imprescindible enviar Copia de la transferencia FAX: 91 358 99 79
Bank transfer BANCO SANTANDER: 0049-5926-44-2116001174.
(A copy of the Bank transfer’s order must be faxed together with this form to: +34 91 358 99 79
a.peral@grupoaulamedica.com |
Tarjeta de Crédito/Credit card
Visa
American Express
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Caducidad/Expiry:
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Adjunto talón a nombre de Aula Médica Activa, S. L.
Please fi nd enclosed payment by Bank draft in euros payable to AULA MEDICA ACTIVA S.L. |
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Los datos usados en esta promoción han sido recopilados a través de la cumplimentación voluntaria de boletines, etc, en eventos y reuniones médicas . La respuesta a este formulario es voluntaria: los datos personales que faciliten a través de los formularios de este documento o mediante mensajes de correo electrónico serán incorporados a nuestros ficheros de clientes y amigos de Aula Médica Activa. Estos ficheros han sido comunicados a la agencia de Protección de Datos. La finalidad de los ficheros es el envío de información de Congresos, estudios de opión acerca de nuestros eventos, estudio de perfil de asistentes a nuestras reuniones y gestión de inscripciones a cursos, talleres y congresos. Si usted desea acceder, rectificar o cancelar sus datos en todo lo referente a la Ley Orgánica 15/1999 de diciembre de Protección de Datos con Carácter Personal, diríjase por carta certificada al responsable del fichero: Farmamail, S. L.. Dpto Servicio al cliente.
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