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| Psiquiatría cultural |
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Título
de la revista/monografía: Psiquiatría cultural
Coordinador
del la monografía: R. D. Alarcón
Número/fecha:
04-00
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| Artículos (Resúmenes
e Introducciones) |
Título
del artículo: Pasado, presente y futuro de la psiquiatría cultural
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: R. D. Alarcón
En su continua evolución conceptual, la psiquiatría contemporánea reconoce claramente la influencia de factores culturales en la etiopatogénesis, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades mentales. Ello se debe al hecho de que los psiquiatras utilizan referentes y contextos socioculturales para evaluar y explicar la manera de pensar, sentir y actuar de los seres humanos pacientes potenciales expresada tanto como experiencia subjetiva cuanto como conducta observable (1) . De otro lado, la investigación actual tiende a enfocar más certeramente las múltiples y estrechas interrelaciones entre fenómenos culturales individuales y colectivos y sus eventuales sustratos biológicos (2) . Finalmente, diferentes grupos o sociedades humanas a través de la historia han manejado su heterogeneidad, mediante procesos paralelos de individualismo y diversificación, o estrategias alternativas de cooperación y confrontación (3) . Obviamente, la expresión conductual de estos diversos tipos de relación variará también en función de los criterios de normalidad y anormalidad fijados, dentro del más puro relativismo, por las normas de la cultura imperante.
Cultura es el conjunto de normas, valores y significados utilizados por miembros de una sociedad determinada en la construcción de su singular percepción del mundo y de los otros grupos que los rodean. Tales normas, parámetros o puntos de referencia abarcan desde elementos «materiales» tales como dieta, vivienda, desarrollo tecnológico o filosofía económica hasta lenguaje, religión, principios éticos, mitos, arte, rituales de convivencia social, expresión no verbal de pensamientos y emociones, consideraciones de género y estilos de vida. Cultura no es una noción estática sino, por el contrario, en constante cambio a lo largo de una permanente transmisión intergeneracional (4, 5) .
Es necesario distinguir claramente el concepto de cultura de otros dos con los que algunos inadvertidamente lo confunden: raza y etnicidad. Raza, concepto basado fundamentalmente en consideraciones físicas y biogenéticas, agrupa a individuos en función de características fisiognómicas (talla, color, apariencia, etc.) y aún cuando su validez científica es controvertible, su impacto emocional en individuos y grupos ha sido crucial. Su vigencia en el entorno social ha generado en buena medida la existencia de «minorías» cuya relación con los grupos mayoritarios en cualquier tipo de sociedad implica desavenencias y desarticulaciones potenciales. Etnicidad, por otro lado, se refiere más a un sentimiento subjetivo de pertenencia a un grupo que comparte orígenes geográficos y creencias y prácticas socioculturales comunes; el concepto es esencial en la elaboración y vivencia de la llamada identidad, sea ésta individual, grupal, nacional o regional y, como tal, es un componente importante de la autoimagen y de la vida intrapsíquica del individuo. Etnicidad influye también en situaciones tan variadas como la diferente experiencia y descripción de sensaciones dolorosas o la designación de lo que son o no son síntomas clínicos en grupos diversos.
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Título
del artículo: Diagnóstico y tratamiento de entidades psicopatológicas desde la perspectiva cultural
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: R. D. Alarcón y R. Lewis-Fernández
La psiquiatría cultural ha contribuido significativamente a la comprensión y el manejo de una variedad de entidades clínicas. Ello acentúa claramente la pertinencia de sus postulados y la necesidad de su aplicación sistemática en el diagnóstico y manejo de todo trastorno psiquiátrico. Este artículo intenta mostrar algunas de las áreas clínicas en las que se han dado las contribuciones más resaltantes. Trastornos Cognitivos. Se ha prestado relativamente poca atención a las variantes culturales de los trastornos cognitivos, probablemente debido al significativo componente biológico de este tipo de entidades. Es claro, sin embargo, que influyen en ellas una gama de factores socioculturales, económicos y étnicos. Países con bajo nivel de industrialización o pobreza en un grupo social determinado producen índices altos de enfermedades infecciosas, trastornos nutricionales, exposición a tóxicos (vgr., plomo), traumatismos cráneoencefálicos, anormalidades endocrinas o trastornos convulsivos, entre muchos otros (1) , lo cual a su vez puede resultar en diferentes subtipos de demencia, delirio u otros síndromes cognitivos (2) . Determinantes étnicos o factores culturales tales como prohibición del uso de drogas o variaciones en los hábitos sexuales de la población afectan también la frecuencia de cuadros clínicos vinculados a alcohol y drogas o de trastornos mentales vinculados al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sida) (3, 4) . Existe también evidencia de que hipertensión y accidentes cerebrovasculares son más prevalentes en poblaciones negras y en algunos grupos asiáticos, lo cual puede resultar en proporciones diferentes de demencia debida a multi-infarto. Asimismo, se investiga si la demencia tipo Alzheimer es menos frecuente en poblaciones chinas y africano-americanas (5, 6) .
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Título
del artículo: Aspectos culturales del trastorno de estrés post-traumático
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: J. K. Boehnlein y R. D. Alarcón
El Trastorno de Estrés Post-traumático (TEPT) es un síndrome psiquiátrico descrito en una amplia variedad de situaciones y en diversas poblaciones a lo largo del mundo. En tanto que la exposición a combate durante conflictos bélicos es considerada la experiencia más intensamente traumática que se pueda experimentar, existen otras tales como la reclusión en campos de concentración, desastres naturales, violación sexual (y otros actos de violencia) o accidentes que inducen un cuadro clínico de características más o menos uniformes. Los síntomas incluyen el recuerdo persistente y la re-experiencia del evento traumático, evitamiento sistemático de los lugares o escenarios donde aquél tuvo lugar, insomnio, pesadillas, estupor emocional, problemas de memoria, aislamiento social, y una variedad de manifestaciones autonómicas que van desde los llamados flashbacks hasta alteraciones del ritmo cardíaco, cambios en la temperatura corporal y otros (1, 2) . La prevalencia de TEPT ha sido estimada desde 4 a 5% en la población general hasta 30% entre veteranos norteamericanos de la guerra de Vietnam (3) .
El presente artículo examina al TEPT desde la perspectiva cultural. Luego de una breve revisión histórica del concepto y su significado, se presentan algunos datos epidemiológicos de TEPT en diversos grupos culturales y se discute el impacto de la cultura en aspectos de diagnóstico y tratamiento, así como en la interpretación de las experiencias traumáticas dentro de determinados sistemas de creencias. El marco de referencia sociocultural de las poblaciones afectadas, que abarca estructura social y familiar, ideas religiosas y ambiente político, es también parte de este análisis. Finalmente, se mencionarán también algunos detalles del tratamiento de esta condición clínica desde la perspectiva cultural.
La definición de evento traumático, la influencia del contexto en que el evento ocurre, el papel de las características de la personalidad pre-trauma y varios otros aspectos son aun materia de controversia, más de veinte años después de la inclusión formal del trastorno en la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA). De hecho, la crítica a las características de TEPT descritas en DSM puntualizaron su etnocentrismo (4) y la no consideración de los determinantes individuales y culturales que, de manera universal, afectan la respuesta humana a toda experiencia traumática (5) .
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Título
del artículo: Enseñanza, adiestramiento e investigación en Psiquiatría Cultural
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: R. D. Alarcón
Una de las principales acusaciones hechas a la psiquiatría cultural ha sido la de su tendencia a excesos teóricos y su consecuente falta de relevancia clínica. Kleinman (1) , Kleinman y cols. (2) y Foulks (3) plantean que la enseñanza de esta disciplina debe basarse en casos clínicos reales que permitan una aplicación directa de los conocimientos impartidos y la posibilidad de trabajos de investigación. De otro lado, debe delinearse claramente el contraste entre los modelos biomédico y etnomédico de enfermedad, a fin de que el estudiante capte lo esencial del proceso de «construcción social de enfermedad y dolencia» (1) , el significado de los síntomas y la percepción que el paciente tiene de su propia historia, de la enfermedad y sus repercusiones, causas, patofisiología y tratamiento. En esta tarea, el clínico debe seguir un gradual proceso de adentramiento en la realidad vivencial del paciente y presentar también su propio modelo explanatorio, compararlo con el del paciente, preparar una lista de posibles problemas y conflictos relacionados a la dolencia y a la experiencia de estar enfermo y desarrollar recomendaciones específicas de tratamiento.
El psiquiatra de enlace ocupa una posición espectable para el manejo de estos aspectos. En su papel de consultor, debe lidiar con situaciones variadas tales como las concomitantes psicosociales del cuadro clínico, problemas de comunicación entre personal médico y pacientes y el impacto de factores socio-ambientales en el cuidado médico. Una base formal sólida permite al psiquiatra de enlace evaluar competentemente desde factores puramente sociales (rol, clase social, estreses ambientales, grupos de referencia) hasta aspectos culturales de las dicotomías médico-paciente y paciente-diagnóstico (etnicidad, sistema de creencias, enfoques holísticos o de medicina alternativa). Zaphiropoulos (4) examina similares situaciones en su intento de aplicar los principios psicoanalíticos de transferencia y contratransferencia a transacciones culturales. Este autor enfatiza temas tales como actitudes de cercanía o distancia, validación o comprensión y responsabilidades mutuas en la viabilidad de la relación. Paradójicamente sin embargo, no acepta la noción de singularidad cultural a la que llama «ilusoria» y respalda vigorosamente más bien el papel de la aculturación y sus requerimientos comunicacionales en el manejo de los aspectos culturales de la psiquiatría clínica.
Las diferentes profesiones de la salud mental parecen tener un «equipaje cultural» diferente: de acuerdo a Hausman y cols. (5) , los psiquiatras acusan más el impacto de la llamada cultura «profesional», en tanto que las enfermeras psiquiátricas adoptan más rasgos de la llamada cultura «nacional». De modo semejante, Gaines (6) encontró que las explicaciones teóricas y etiológicas de la enfermedad mental en un grupo de psiquiatras «cristianos» (devotos practicantes de religiones protestantes en los Estados Unidos), tenían un marcado tono espiritual con una tendencia menor hacia la integración con explicaciones y definiciones «naturales» o estrictamente biomédicas; estas últimas eran presentadas como «las varias formas en las cuales la divinidad da expresión a la enfermedad en individuos y grupos».
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Título
del artículo: Diálogo del mestizo con la enfermedad mental
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: C. A. Rojas Malpica, P. Téllez Pacheco y J. Esser Díaz
La mezcla genética de dominadores y dominados es inevitable y se expresa por las más variadas e insospechables alianzas. El vencedor se apropia de las mujeres más atrayentes entre los vencidos, pasa su capital genético a los subordinados quienes luego lo redistribuyen entre ellos, y provoca rencor y odio entre los varones vencidos. Heterofilia en la mujer conquistada y misoxenia en el varón vencido. Los híbridos resultantes de la mezcla quedan escindidos entre el rencor y el amor a sus ascendientes. El alma mestiza comienza a perfilarse.
En otras épocas, los señores feudales ejercieron el derecho de pernada sobre las plebeyas que habitaban sus feudos, antes de ser poseídas por sus legítimos esposos. Dice Linton que «toda condición que produzca el contacto repetido de individuos pertenecientes a distintas variedades humanas incrementará el número de híbridos. Los grupos civilizados que conocemos, sin excepción, han sido híbridos. Esta realidad destruye por completo la teoría de que los pueblos híbridos sean inferiores a las razas puras» (1) .
La conquista de América fue la conquista de unos híbridos por otros, el sometimiento de unos mestizos por otros. La hibridación de los conquistadores era mayor, y su composición racial menos pura que la de los aborígenes. La presencia árabe por más de ocho siglos en la Península Ibérica, la mezcla con andaluces, germanos, celtas, judíos y romanos los preparó ampliamente para la experiencia etnográfica y la diversidad de contrastes, conciliaciones y reconciliaciones a que luego dio lugar su presencia en América (2) .
Al preferir el término mestizo al de híbrido, damos prioridad a los factores culturales sobre los biológicos. «Cuando se habla de mestizaje desde un punto de vista biológico, se puede decir de un individuo que tiene 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, etc., de sangre blanca. Pero desde el punto de vista cultural esas proporciones no tienen validez: en general, el mestizaje se produjo a favor de la raza blanca», afirma Rosenblat (3) . En el «jardín mendeliano» de la estructura social de la Colonia se utilizaron dichas categorías para marcar proximidades y distancias con respecto al tronco de la raza blanca: de blanco con india sale mestizo, de blanco con negro sale mulato, de blanco con mestizo sale cuarterona, de blanco y cuarterona sale ochavona y de ésta con blanco sale puyuela, así como de mestizo con mestiza sale un «tente en el aire». El contacto entre las dos culturas, la hibridación en el caso americano, dio origen a un «blanqueamiento» y la proximidad al tronco blanco generó privilegios e infatuaciones con el poder.
La indianización del español, por otro lado, fue un fenómeno relativamente limitado. En Venezuela, Fernández de Oviedo cita dos casos en su «Historia» (4) : No se conservó el nombre del morisco que fue con los araucanos, vivió con ellos doce años, en 1544 llegó a la Isla Margarita en una flota de navíos indígenas, y participó en luchas entre las mismas tribus. El otro ejemplo de mestizaje a favor de la raza aborigen es el de Fran-cisco Martín, quien fuera antes soldado español y, perdido en una expedición, es recogido por indios, se casó con india y tuvo tres hijos; al ser «rescatado» por los españoles y trasladado a la Ciudad de Coro en 1532, logró fugarse y volvió a vivir como indio. Pardo destaca este choque de civilizaciones en la apariencia del hombre: «Por el camino se toparon con un hombre desnudo en carnes y con arco y flecha y un dardo, las barbas peladas y el cabello cortado, hablaba español. Era FranciscoMartín» (5) . Ya era piache, y regresó al pueblo de indios luego de un intento fallido de reculturación, porque «le hacía falta su mujer y la vida salvaje» (5) . Los españoles comenzaron a llamar «indianos» a sus propios nacionales transterrados.
Entre los primeros mestizos venezolanos destacó Francisco Fajardo, a quien Rosenblat llamó «el nombre simbólico de una generación» (3) . De Fajardo, hijo de cacica Guaiquerí y conquis-tador español, se ha destacado su personalidad de fundador, su temperamento «vehemente de genio pronto y entendimiento muy vivo», así como su capacidad para congeniar el arquetipo de la tribu con el del conquistador. En su condición bilingüe decir pamopatar era invocar el espíritu que habita la «casa de la sal», mientras que enunciarla en castellano era apenas darle mención a un toponímico. Sin embargo, Fajardo representa la primera posibilidad de diálogo entre los elementos fundadores, esto es, entre el alma de la tribu y el gran imperio cristiano en expansión (6) .
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