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| Medicina basada en Pruebas |
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Título
de la revista/monografía: Medicina basada en Pruebas
Coordinador
del la monografía: E. Ezquiaga Terrazas
Número/fecha:
03-00
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| Artículos (Resúmenes
e Introducciones) |
Título
del artículo: Fundamentos de la medicina basada en pruebas
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: E. Ezquiaga y A. García López
En nuestra actuación clínica habitual estamos permanentemente tomando decisiones, pero muchas veces nos preguntamos si tienen una base científica sólida en la que se sustenten. En qué nos basamos, por ejemplo, para realizar un diagnóstico o un abordaje terapéutico concreto? Qué datos tenemos para orientar al paciente hacia una técnica psicoterapéutica específica o para indicarle un tratamiento antipsicótico y no otro? Posiblemente el inicio de nuestra práctica clínica deriva, en
gran medida, de lo que nuestros maestros y profesores nos enseñaron, a lo que hemos ido añadiendo nuestra propia experiencia y algunos conocimientos adquiridos a partir de nuestras habituales fuentes de información y documentación profesional, de forma que finalmente tomamos decisiones terapéuticas que creemos fundamentadas científicamente, y por ello nos sorprendemos cuando intuimos o constatamos que a lo mejor no lo están tanto. En un reciente artículo del British Medical Journal, Isaacs y Fitzgerald (1) analizan, en clave de humor, las variables que influyen en la toma de decisiones de los médicos cuando no hay pruebas para sustentarlas y proponen denominaciones como la medicina basada «en la eminencia, en la vehemencia, en la providencia, en la evitación de la denuncia, en la seguridad en uno mismo», etc., según el factor que más pese en nuestra toma de decisiones clínicas. La toma de decisiones clínicas no fundamentadas científicamente ha motivado el desarrollo de la medicina basada en pruebas en el intento de disminuir la variabilidad excesiva y, en parte injustificada, de la práctica clínica y la reducción, en lo posible, de la incertidumbre en la toma de decisiones clínicas.
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Título
del artículo: Psiquiatría basada en la evidencia: estrategia general
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: R. Gabriel Sánchez
El concepto Medicina Basada en la Evidencia (MBE) nace en la Universidad de McMaster en Canadá al principio de los años 90, siendo desarrollada por un grupo de clínicos y epidemiólogos,liderados por David Sackett (1) , en el Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística de dicha Universidad Canadiense. La pretensión inicial de la MBE fue tratar de buscar la aplicación práctica de los conocimientos epidemiológicos y bioestadísticos para la toma de decisiones en el ejercicio de la medicina clínica cotidiana. Otras aplicaciones que han surgido posteriormente, basadas en las enormes posibilidades didácticas que presenta esta metodología de trabajo, han sido las dirigidas a la enseñanza de la práctica de la Medicina y a la evaluación de la calidad del propio método. Sus conceptos, el método de trabajo que se propone, unido (y no debido) a la eclosión de los métodos de acceso universal a la información científica y al ingente esfuerzo de difusión de sus promotores, han contribuido a la propagación de sus ideas en un tiempo record. Hoy en día, esta porción del Método Científico aplicado a la Medicina, es ya considerado por la mayoría de la comunidad médica como una de las ciencias básicas de la Medicina. Es raro el aforo donde se presenten resultados de estudios en Medicina Clínica donde no se hable de las evidencias empleadas y de su calidad. Sin embargo, aunque la idea general de la MBE subyace en la mente de todo aquel que ejerce la clínica, el uso racional y sistemático de esta metodología todavía no ha penetrado en un grado suficiente en la comunidad médica para asegurar que su aplicación en la práctica real permita obtener el resultado final que se pretende alcanzar: «la mejora de la calidad de la asistencia a nuestros pacientes». El objetivo de la revisión que nos ocupa es describir la estrategia general de la MBE, perfilando ya su uso hacia la Psiquiatría, y cómo no, discutiendo críticamente el método con su propia dialéctica, la de las evidencias. Cada uno de los aspectos que forman parte de la estrategia general de la Medicina Basada en la Evidencia se discutirá de forma más amplia y detallada en las secciones posteriores de esta monografía. |
Título
del artículo: Medicina basada en pruebas. Iniciativas desarrolladas en salud mental
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: E. Ezquiaga
Los ensayos controlados randomizados multicéntricos, ya en la década de los sesenta, mostraron la efectividad de los antidepresivos y de los antipsicóticos (1, 2) . El reconocimiento de las variaciones internacionales en la práctica diagnóstica (3) condujo al desarrollo de criterios diagnósticos explícitos como los del DSM-III. Ya hace más de 20 años los psicólogos utilizaron innovaciones metodológicas como el meta-análisis en la evaluación de algunas técnicas psicoterapéuticas (4) .
A pesar de todo ello, los métodos de trabajo basados en datos empíricos son habitualmente ignorados a favor de la intuición y de la experiencia clínica (5) . Asimismo se ha señalado que la política en salud mental se ha visto más influida por valores políticos que por los datos disponibles (6) .
Una interesante, pero también incluso alarmante, controversia planteada recientemente se refiere a la eficacia y efectividad del litio en los pacientes bipolares. Prueba de ello son dos artículos, publicados en el British Journal of Psychiatry en 1997. En el primer artículo Moncrieff plantea, a partir de una dura crítica de la metodología utilizada en los trabajos pioneros sobre el litio, la falta de pruebas consistentes sobre su efectividad (7) . Por el contrario Cookson en el mismo número (8) defiende la efectividad del litio en base a su propia experiencia clínica y a la revisión de trabajos escasamente coincidentes con los citados por la primera autora. Desgraciadamente ninguna de las dos revisiones es sistemática, por lo que ambas adolecen de sesgos.
La apremiante necesidad de identificar los datos disponibles en medicina sobre la eficacia y efectividad de la amplia gama de abordajes terapéuticos actualmente vigentes, ha estimulado a epidemiólogos y clínicos en distintos grupos organizados, a seguir las pautas de la medicina basada en pruebas. Los psiquiatras se han incorporado al movimiento general, y siempre en la asunción de que no es posible una actuación individual frente al reto de conocer, criticar y sintetizar los datos disponibles sobre la eficacia de una determinada práctica clínica (9) .
A continuación se presentan las iniciativas más sólidamente desarrolladas, que han surgido desde la medicina basada en pruebas, en su aplicación a la psiquiatría y la salud mental. Prácticamente todas ellas proceden de la colaboración internacional.
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Título
del artículo: La medicina basada en pruebas y organización asistencial psiquiátrica
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: P. E. Muñoz
Hay un magnífico artículo de José Lázaro, publicado recientemente en Archivos de Neurobiología (1) , en el que hace una reflexión histórica de los cambios habidos en el pensamiento médico hasta llegar al momento actual que el autor denomina de mentalidad probabilística. Dicha mentalidad que cada vez se va imponiendo con mayor fuerza dentro del quehacer médico vendría definida, y cito casi literalmente, por el hecho de que ya no se admite que haya una única racionalidad correcta que conduzca a la verdad absoluta, sino que lo que hay es una toma de decisiones racionales en condiciones de incertidumbre. La probabilidad no sería otra cosa que el lenguaje numérico que precisa cuantitativamente el significado de esa incertidumbre. Y continúa diciendo: ya no se puede aspirar, como en tiempos de Bichat, a que la medicina entre en el selectivo club de las ciencias exactas, sino que hay que adaptar a la medicina el tipo lógico que evalúa las diferentes acciones posibles a la luz de un cálculo probabilístico de sus consecuencias y elige, por tanto, la alternativa que ofrece las máximas posibilidades de obtener resultados positivos. Dicho cálculo probabilístico, añadiríamos nosotros, tendría que basarse necesariamente sobre datos demostrados o constatados empíricamente, lo que no excluye, como veremos más adelante, la participación en la decisión de otros factores.
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Título
del artículo: La medicina basada en pruebas: aplicación a un caso clínico
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: A. García López y F. Rodríguez Salvanés
La práctica clínica tradicional se basa fundamentalmente en dos principios: el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos como herramienta para comprender los procesos clínicos y la observación y experiencia clínica como herramientas de toma de decisiones (1) . Es además una creencia generalizada que estos principios son suficientes para evaluar e incorporar las innovaciones diagnósticas, terapéuticas y el conocimiento que continuamente se genera en el campo de la biomedicina y de la atención sanitaria.
En los últimos años estos principios y creencias han sido complementados por las aportaciones surgidas desde la denominada Medicina basada en pruebas.
Del conjunto de aportaciones que esta corriente incorpora a la práctica clínica habitual parece de especial interés la adquisición de habilidades para la resolución de problemas clínicos reales, utilizando y valorando las pruebas disponibles.
Los profesionales sanitarios, como ayuda en la solución de problemas clínicos, utilizan la literatura y la actualización de sus conocimientos de dos formas: la revisión regular de ciertas revistas y la búsqueda activa de información para solucionar situaciones concretas. Ambos mecanismos son complementarios aunque, posiblemente, el segundo es más efectivo para adquirir un conocimiento práctico y los dos son necesarios para mantener la competencia clínica. Por otro lado, muchos autores son de la opinión de que el más potente estímulo para aprender surge de los casos clínicos irresueltos (2) .
Partiendo de los problemas de los pacientes individuales, los profesionales cuya práctica se apoya en los principios de la medicina basada en pruebas, pueden aplicar el mejor conocimiento disponible en cada etapa del proceso de toma de decisiones. Con el mayor número de pruebas y datos disponibles en sus manos el profesional está, posiblemente, en mejor posición para tomar decisiones acertadas sobre el manejo clínico de sus pacientes.
La práctica de la medicina basada en pruebas requiere de ciertas habilidades que, en general, no forman parte de la formación médica tradicional. Entre ellas se incluyen: definir con precisión el problema clínico del paciente y la información necesaria para resolverlo. Como explican Bravo y Campos (3) , de nuestro encuentro clínico y de todas las necesidades de información debe surgir «una pregunta simple y claramente definida que nos permita encontrar los documentos que satisfagan nuestro interrogante». También debemos ser capaces de realizar una búsqueda de información bibliográfica eficiente, seleccionando los estudios más relevantes y aplicar criterios de valoración explícitos para evaluar su validez. Posteriormente, esta información puede servir para nosotros mismos, pero también puede ser presentada al resto del equipo de forma sucinta haciendo hincapié en los aspectos más importantes, en sus puntos fuertes y en sus debilidades, para finalmente extraer el conocimiento preciso y aplicarlo al problema clínico concreto que motivó todo el proceso.
En este capítulo vamos a presentar una parte de este proceso: aquello que no precisa de la valoración personal del lector interesado; las otras parcelas las dejaremos pendientes como tarea personal, en la esperanza de que todas las personas interesadas las resuelvan en soledad, o mejor aún, en compañía de colegas con quienes compartan el interés por esta forma de abordar las posibles soluciones a los problemas que plantea la, siempre cambiante, práctica clínica.
Antes de presentar el caso clínico repasamos, de forma resumida, las etapas que se siguen si aplicamos la metodología de la medicina basada en pruebas a un problema clínico:
Formulación de una pregunta clínica una vez definido el problema del paciente especificando los «outcomes» de interés.
Búsqueda activa de las pruebas y los datos necesarios para responder a la pregunta.
Valorar de forma explícita la validez y pertinencia del resultado de la búsqueda.
Aplicación de las conclusiones de la búsqueda al caso práctico.
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