|
| |
| Cicladores rápidos |
Compre "Cicladores rápidos" en pdf haciendo
clic aquí
por 5.00€ (iva no incluido) |
Título
de la revista/monografía: Cicladores rápidos
Coordinador
del la monografía: Eduard Vieta
Número/fecha:
02-00
Comprar
"Cicladores rápidos" en pdf haciendo clic
aquí
por 5.00€ (iva no incluido)(Recibirá
el archivo pdf en el correo electrónico que nos facilite)
Números anteriores
Suscribirse
por un año
|
|
|
|
| Artículos (Resúmenes
e Introducciones) |
Título
del artículo: Introducción al concepto de ciclación rápida
Tipo de contenido: Introducción
Autores: E. Vieta
La observación primordial de Kraepelin acerca de la importancia del curso longitudinal de las psicosis afectivas, tanto para el diagnóstico diferencial con las otras psicosis como para el pronóstico de las mismas, constituye la piedra angular del concepto que se aborda en esta monografía. Actualmente entendemos que los trastornos afectivos son una enfermedad tan auténticamente constitucional como la esquizofrenia o los delirios crónicos sistematizados, con la diferencia de su curso cíclico. Curiosamente, cuando un trastorno no afectivo responde a un patrón evolutivo de carácter cíclico, rápidamente se observan indicadores indirectos de su relación con los trastornos afectivos, como antecedentes familiares o respuesta al tratamiento: este es el caso de las psicosis cicloides, o de algunas formas de trastorno de personalidad límite, entre otros (Vieta y cols., 1993a).
La ciclación rápida no es más que una forma especialmente maligna de evolución de un trastorno afectivo. El concepto fue introducido en 1974 por Dunner y Fieve, para designar aquellos pacientes que presentaban cuatro o más episodios anuales, según un punto de corte que separaba de forma aceptablemente eficaz los respondedores a litio de los no respondedores. Aunque el concepto es aplicable a cualquier patología de carácter cíclico, en la práctica se utiliza fundamentalmente en el contexto de la enfermedad maníaco-depresiva y sus diversos subtipos. No está claro porqué no acostumbra a utilizarse el concepto en los trastornos unipolares, puesto que algunos pacientes distímicos, recurrentes y, especialmente, los modernamente clasificados como «depresivos breves recurrentes», comparten con los bipolares cicladores rápidos algunos paralelismos intrigantes (predominio femenino, mala respuesta a antidepresivos, etc.). Otro dato sugerente se deriva de las cifras de prevalencia: la ciclación rápida en la depresión mayor recurrente podría afectar a un porcentaje comprendido entre el 1 y el 6% de los casos (Wolpert y cols., 1990), mientras que en los trastornos bipolares afectaría a un 15-20% de los pacientes (Coryell y cols., 1992); puesto que la prevalencia de trastorno unipolar es bastante superior a la del bipolar, en la práctica las cifras absolutas de cicladores rápidos son muy semejantes en ambas enfermedades (Wolpert y cols., 1990). Finalmente, al igual que en las formas bipolares, se ha descrito ciclación ultrarápida también en el trastorno unipolar (Gelenberg y cols., 1978).
Dejando abiertos algunos interrogantes nosológicos, en la práctica vamos a referirnos de aquí en adelante, si no se especifica lo contrario, a la ciclación rápida en el contexto del trastorno bipolar. No queremos dejar de decir, sin embargo, que en función de los criterios diagnósticos utilizados, generalmente resulta mucho más difícil ser ciclador rápido en un solo sentido (depresivo, por ejemplo) que en dos. Esto se debe a la exigencia de un período de remisión, de duración variable, que no es preceptivo en el caso de viraje (paso de manía a depresión o viceversa), para la contabilización de un nuevo episodio.
La definición de Dunner y Fieve (1974) se ha consolidado, a pesar de que inicialmente se basaba en datos puramente observacionales, y el DSM-IV la recoge como una especificación de curso de los trastornos bipolares I y II. No así en la ciclotimia, fundamentalmente porque, por definición, los ciclotímicos son cicladores rápidos (Akiskal, 1997). La validez de los criterios de Dunner y Fieve ha recibido el respaldo de estudios ulteriores (Maj y cols., 1994).
Otro aspecto discutido es la validez de la separación entre ciclación rápida y episodios mixtos. Es evidente que existe un cierto solapamiento entre ambos conceptos, pero la mayor parte de autores están de acuerdo en considerarlos fenómenos distintos (Saiz-Ruiz y Moral, 1997). Por una parte, la ciclación ultrarápida puede confundirse con la coexistencia de síntomas maníacos y depresivos, que constituye la esencia de los estados mixtos (Disalver y cols., 1993). Por otra, las fluctuaciones en intensidad de un episodio mixto pueden modular el predominio de los síntomas de uno de los polos aparentando virajes. El DSM-IV se ha inclinado también por separar ambos conceptos, que se confundían en las clasificaciones anteriores (Vieta y Treserra, 1990; Pintor y Gastó, 1997).
|
Título
del artículo: Fisiopatología del viraje en los trastornos bipolares
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: A. Benabarre, M. Reinares, E. Vieta
Se define el viraje en los trastornos bipolares como el conjunto de fenómenos psicobiológicos asociados al cambio desde una fase depresiva a una fase hipomaníaca-maníaca o viceversa. El punto de viraje de la depresión a la manía se identifica psicopatológicamente por el cambio de un estado de inhibición psicomotriz, tristeza, apatía y cogniciones depresivas hacia una progresiva hiperactividad, exaltación del estado de ánimo, insomnio y finalmente en muchos casos, síntomas psicóticos (Bunney y cols., 1972).
El viraje puede tener lugar en el transcurso de días o bien durar tan sólo 5-10 minutos en el caso de cicladores ultra-ultra-rápidos.. Los virajes pueden ser cíclicos, respetando cierta regularidad o de causa ambiental, relacionándose en este caso con tóxicos o estresores vitales. Curiosamente, el proceso de viraje como tal no ha recibido la atención merecida desde el punto de vista neurobiológico, a pesar de que resulta obvio que esconde las claves de las alteraciones psicofisiológicas subyacentes a la manía y a la depresión, y permite desgranar los confusos aspectos asociados a la polémica rasgo-estado, que es de gran relevancia en el ámbito de los trastornos bipolares. La mayor parte de los estudios específicamente centrados en el viraje corresponden a la década de los setenta, coincidiendo con el auge de los marcadores biológicos y las hipótesis bioquímicas. En los últimos años, los avances en el conocimiento de los mecanismos de acción de los antidepresivos, que aportan pistas acerca del viraje de la depresión a la hipomanía, el análisis de los estados mixtos desde el punto de vista clínicobiológico, correlacionando síntomas con cambios bioelectroquímicos, la neuroimagen aplicada a cicladores rápidos y las investigaciones focalizadas en segundos mensajeros y neuromoduladores, de acuerdo con la teoría del «kind-ling», han aportado un volumen de información muy significativo sobre el tema que nos ocupa. Seguidamente, nos ocuparemos del estudio psicobiológico del proceso de viraje en los trastornos bipolares, basándonos en las diferentes hipótesis fisiopatológicas planteadas desde sus históricos inicios hasta el momento.
|
Título
del artículo: Papel de los antidepresivos en la inducción de hipomanía y ciclación rápida
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: C. Gastó
La inducción de hipomanía/manía por terapia antidepresiva es un efecto iatrogénico relativamente previsible en pacientes bipolares y accidental en unipolares. Las revisiones clásicas y actuales de este tema aportan datos contradictorios. La idea general es de que los antidepresivos (AP) tricíclicos y los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) inducen con frecuencia cambios de fase. Al contrario, se supone que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros nuevos antidepresivos son débiles inductores de hipomanía/manía. No obstante, carecemos de estudios controlados que demuestren estos supuestos. Usualmente se considera que el cambio de fase está asociado al tratamiento previo ignorando, en ocasiones, otros factores contribuyentes en cada uno de los casos detectados. De las revisiones de este tema podemos concluir que de cada cien pacientes bipolares, con propensión a un cambio de fase fármaco inducido, en diez el cambio será provocado por un AD. La proporción de casos podría ser superior si tenemos en cuenta otros factores tales como la retirada brusca de Litio, de eutimizantes y otros fármacos sensibilizadores de los neurorreceptores (tabla I).
|
Título
del artículo: ¿Hacia dónde va la ciclación rápida?
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: F. Colom, A. Martínez-Arán, E. Vieta
La primera definición de ciclo rápido realizada por Dunner y Fieve en 1974, en el contexto de un estudio sobre los resultados del tratamiento del trastorno bipolar, presentaba precisamente la ciclación rápida como un factor de mal pronóstico. Algunos autores han discutido la contundencia de esta afirmación (Coryell y cols., 1992), y otros, aunque no dudan en considerar la ciclación rápida como un fenómeno con gran peso específico en el curso de la enfermedad, no lo consideran necesariamente indicador de mal pronóstico, si bien señalan la necesidad de definir aún más los criterios para el mismo (Maj y cols., 1994). La inclusión por parte de las clasificaciones consensuadas, como la DSM-IV, de la ciclación rápida como especificador de curso, refleja la importancia del estudio de la evolución de esta característica a fin de optimizar la comprensión clínica y el abordaje terapéutico de una gran parte de los pacientes bipolares: entre el 4% (Prien y cols., 1984) y el 27% (Tondo y cols., 1981), dependiendo de los criterios utilizados. Las cifras más habituales, sin embargo, rondan el 15% (ver tabla 1 del primer capítulo de esta monografía).
|
Título
del artículo: Tratamiento de los trastornos afectivos bipolares cicladores rápidos
Tipo de contenido: Artículo Original
Autores: J. Saiz Ruiz y L. Moral Iglesias
El litio es el tratamiento estándar para los episodios maníacos agudos y para la prevención de las recaídas del trastorno bipolar. No obstante a pesar de su eficacia y relativa ausencia de efectos secundarios, el 33% de los pacientes no responden a su administración (Prien y Gelenberg 1989). La tasa de resistencia al tratamiento con litio es mayor en el subgrupo de trastornos bipolares que evolucionan con ciclos rápidos. Son características de este tipo de pacientes la mayor prevalencia en mujeres, posible inducción por antidepresivos, pobre respuesta al litio y mejor respuesta a anticomiciales. El término ciclador rápido fue utilizado por primera vez por Dunner y Fieve (1974) para denominar a un grupo de trastornos bipolares con más de 4 episodios afectivos al año, caracterizados por una pobre respuesta al tratamiento profiláctico con litio. Esta forma de evolución aparece en el 10%-20% de los trastornos bipolares, y es más frecuente en mujeres (Dunner y cols., 1977; Kukopulos y cols., 1980; Nurnberger y cols., 1988; Maj y cols., 1989; Wehr y cols., 1988; Goodwin y Jamison 1990; Coryell y cols., 1992; Bauer y cols., 1994). Las posibles causas de la mayor vulnerabilidad de las mujeres frente a la ciclación rápida sigue siendo desconocida, a pesar de haberse puesto en relación con el ciclo menstrual y con la mayor propensión de estas a desarrollar hipotiroidismo. Las mujeres con trastorno bipolar de ciclos rápidos tienen alteraciones menstruales significativas con mayor frecuencia que las controles (Price y DiMarzio, 1986). También se ha publicado un caso de ciclación rápida inducida por estrógenos (Oppenheim (1984). Sin embargo en estudios longitudinales no se ha demostrado una relación clara entre la ciclación rápida y el ciclo menstrual (Wehr y cols., 1988). No obstante, aunque los estrógenos tuvieran alguna relación con la ciclación rápida, ello sólo ocurriría en un pequeños porcentaje de casos, pues el trastorno también se produce en hombres y mujeres menopáusicas. Los datos procedentes de diversos estudios indican que la ciclación rápida más que un subtipo distinto de trastorno bipolar, está en un extremo, en lo que a número de ciclos se refiere, en el continuum de los trastornos bipolares. Los estudios sobreantecedentes familiares no muestran diferencias en la prevalencia de trastornos afectivos en familiares de primer grado de cicladores rápidos y no rápidos (Dunner y cols., 1977; Nurnberger y cols., 1988; Wehr y cols., 1988; Coryell y cols., 1992; Bauer y cols., 1994). El fenómeno de la ciclación rápida es más frecuente en trastornos bipolares de tipo II (Kukopulos y cols., 1980; Coryell y cols., 1992; Altshuler y cols., 1995), habiéndose también descrito en algunos estudios una mayor frecuencia de formas circulares (Wehr y cols., 1988). La causa de la ciclación rápida es desconocida, aunque son varios los factores con los que se ha relacionado: hipotiroidismo, administración de antidepresivos y alteraciones neurológicas. Cho y cols. (1979) en una muestra de mujeres en tratamiento con litio, observa que la prevalencia de ciclación rápida es mayor en las mujeres sometidas a terapia de sustitución con hormonas tiroideas; de las 16 mujeres con ciclación rápida el 31% presentaba hipotiroidismo clínico. Cowdry y cols. (1983) comparan la prevalencia de hipotiroidismo en dos muestras de trastornos bipolares, unos cicladores rápidos y otros no. La prevalencia global de hipotiroidismo es del 92% en los cicladores rápidos frente al 32% en el otro grupo. En base a ello piensan que tal vez los cicladores rápidos tengan una mayor susceptibilidad a la acción hipotiroidea del litio. Bauer y cols. (1990) exploran el funcionamiento del eje tiroideo en una muestra de 30 cicladores rápidos (25 mujeres y 5 hombres), el 37% sin tratamiento con litio. La tasa global de hipotiroidismo es 60%: 7 casos de hipotiroidismo clínico, 8 casos hipotiroidismo grado II (elevación basal de TSH) y 3 casos de grado III (elevación de TSH en respuesta a TRH). Sin embargo estos hallazgos no se han visto confirmados ni en estudios epidemiológicos que carecen de un diseño para explorar sistemáticamente la función tiroidea (Nurnberger y cols., 1988; Wehr y cols., 1988; Coryell y cols., 1992; Maj y cols., 1994), ni en estudios específicamente planteados para evaluar el funcionamiento del eje tiroideo (Joffe y cols., 1988; Bartalena y cols., 1990; Ayuso y cols., 1994). La edad de inicio del trastorno bipolar no está relacionada con la existencia de ciclación rápida (Wehr y cols., 1988; Coryell y cols., 1992; Bauer y cols., 1994). Aunque en el 23%-37% de los casos (Kukopulos y cols., 1980; Maj y cols., 1989; UER y cols., 1988) la ciclación rápida aparece ya como forma de inicio del trastorno bipolar, es más frecuente que aparezca en estadios
avanzados de la enfermedad (Kukopulos y cols., 1980), sin que ello implique que se asocie a edad más temprana de inicio del trastorno bipolar (Bauer y cols., 1994), ni que se trate de un estadio evolutivo final, pues esta forma evolutiva puede ser transitoria (Coryell y cols., 1992), si bien en algunos casos el trastorno persiste durante varios años a pesar de diversas estrategias terapéuticas (Wehr y cols., 1988; Bauer y cols., 1994). Muy recientemente se ha descrito por un grupo japonés (Fujiwara y cols., 1998) la diferenciación, basada en datos clínicos, de un trastorno por ciclos rápidos de comienzo precoz (hasta los 25 años) frente a otro de comienzo tardío (a partir de los 26). Al parecer, los primeros mostrarían una respuesta más positiva a la profilaxis con carbamazepina, mientras que los aparecidos más tardíamente serían mejores respondedores al tratamiento antimaníaco (pero no preventivo) con sales de litio y al tratamiento antidepresivo en las fases depresivas, aunque también sea un dato más frecuente en ellos la inducción por antidepresivos del curso rápido.
|
|
|
