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| Psiquiatría y bioética |
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Título
de la revista/monografía: Psiquiatría y bioética
Coordinador
del la monografía: F. Lolas Stepke
Número/fecha:
03-2003
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Título
del artículo: Ética y Psiquiatría
Tipo de contenido: Artículo original
Autores: F. Lolas Stepke
Ética, derechos humanos y psiquiatría
Intereses convergentes se revelan en el desarrollo de la bioética
y la teoría de los derechos humanos aunque sus trayectorias
parezcan diversas. Ambas emanan de hechos históricos que
suscitaron preocupación u horror público y ambas parecen relacionarse
en alguna forma con procesos civilizatorios y de globalización.
Por un lado, los logros científicos y el incremento
del potencial destructivo de las tecnologías y, por otro, la tensión
existente entre las esferas pública y privada de la vida social,
han despertado una amplia preocupación por los valores, la
conducta profesional, el significado del conocimiento y las
metas de la ciencia y la medicina. Principios fundamentales, ya
proclamados en declaraciones y acuerdos internacionales, se
han convertido en parte del discurso de legos, eruditos y científicos.
No obstante este hecho, repetidamente se observan violaciones
en diferentes contextos.
Se puede decir que el emergente campo de la bioética está
constituido por el uso creativo del diálogo para la formulación
y resolución de dilemas provenientes de avances en ciencia,
tecnología y medicina. En sociedades pluralistas siempre está
presente el peligro de la intolerancia y la discriminación, como
queda demostrado por permanentes conflictos étnicos, religiosos
y políticos en todo el mundo. El establecimiento de una
forma de ética del diálogo y su implementación en el contexto
de comités, comisiones y grupos consultores es, probablemente,
el logro más duradero de las últimas décadas. La empresa
bioética no sólo incluye la ética profesional tradicional, consagrada
a derechos y obligaciones de los pares en su relación con
pacientes o clientes. Incorpora también pensar sobre las considerables
consecuencias de la ciencia y la tecnología para la sociedad,
los usos de la educación en sociedades civilizadas, los
deberes morales de los miembros de organizaciones y la forma
apropiada de relacionar valores con normas y comportamiento
humano.La distinción positivista entre hechos y valores es de importancia
permanente en la medicina en general y en la psiquiatría
en particular. Se dice que los hechos provienen de información
sólida, observación cuidadosa y teorías fuertes. Son
observables, repetibles y públicos. Algunos sostienen que los
valores, en el plano de los comportamientos individuales, son
de naturaleza privada, en sus aspectos cognoscitivos influyen lapercepción y el contexto, se mantienen cercanos a las emociones,
no son observables y, por lo tanto, están más allá del escrutinio
público. Por otra parte, muchos científicos opinan que
aquellas certidumbres no provenientes de la experiencia metódica
organizada y no avaladas por el consenso de los grupos expertos
deben ser tratadas como creencias. Esta segunda polaridad,
entre hecho y creencia, fácilmente lleva a identificar los
valores con las creencias y a restar legitimidad a toda fundamentación
que no reconozca su origen en los usos científicos
propios de la comunidad de expertos.
Esta visión parcial y simplificada de los procesos de la ciencia
y las tecnologías puede ser descriptiva de algunas formas de
las ciencias duras. Sin embargo, el comportamiento humano y
sus alteraciones se prestan para explicaciones alternativas en
términos de procesos biológicos, conflictos sociales o relaciones
interpersonales. El comportamiento puede ser interpretado
como un acto intencional o una respuesta mecánica, dos tradiciones
resumidas por los nombres de Max Weber y James B.
Watson. Incluso los términos utilizados para describir perturbaciones
y síndromes están cargados de connotaciones valóricas,
como lo demuestra el uso de palabras como neurótico o histérico,
que emigraron del vocabulario técnico al uso cotidiano y
vulgar. Las ciencias y técnicas psicológicas y del comportamiento
siempre afectan a la gente y, en este aspecto, puede decirse
que son intrínsecamente éticas desde un punto de vista discursivo
o de diálogo. |
Título
del artículo: Dimensiones bioéticas
Tipo de contenido: Artículo original
Autores: F. Lolas Stepke
Relaciones entre salud mental y bioética
Hay varias dificultades inherentes a una consideración de
las relaciones entre bioética y salud mental.
Como en otras disciplinas, no cabe hablar de «relaciones»
entre entidades independientes. La bioética, implícita o explícitamente,
está relacionada con la salud mental. Se la trata
como disciplina independiente sólo para destacar su carácter
de procedimiento técnico para evaluar la propiedad, la bondad
y la justicia de las definiciones y técnicas corrientes en salud
mental. Pero lo bioético, bajo cualquier acepción, es parte del
proceso social por el cual se constituyen, desarrollan y perfeccionan
las disciplinas, las tecnologías y los oficios(1).
Una segunda dificultad es epistemológica. Ha sido de estilo
en los últimos cien años, al menos desde la emergencia del
positivismo, separar hechos de valores(2, 3). El ideal de la ciencia
novecentista y del cientificismo ingenuo del siglo XX era
concentrarse en los «hechos» y dejar fuera sentimientos, valores
y todo aquello que no cupiera dentro de la «realidaad objetiva
». La concepción de muchos científicos era que los valores
son algo así como convicciones o sentimientos que
abrigan las personas y llevan al subjetivismo, lo cual daña la
eventual certidumbre que el trabajo científico debiera generar.
La separación entre hecho y valor es difícil en cualquier área,
pero en las ciencias de la salud mental lo es doblemente. Debe
advertirse que se observa el instrumento de observación
mismo, esto es, la razón y el sentimiento.
Piénsese en las definiciones habituales de salud. Ellas son,
además de descripciones, valoraciones. Se entiende que la
salud es un estado deseable, por ende valioso. Ya se hable de
la plenitud biológica, social y espiritual o de la capacidad para
llevar una vida productiva, en todas las definiciones se encuentra
un factor valorativo. Además de definiciones, hay una
dimensión estimativa que hace de ellas aspiraciones, ideales.
Valores, en suma.
En otro lugar hemos listado los atributos que una disciplina
de la salud mental debería tener para cumplir el cometido
de cientificidad y ser también un buen reflejo del estado postmoderno
y metatécnico del conocimiento(4). Como hemos señalado,
la necesidad de un nuevo estatuto hace necesaria la
imbricación entre valor y hecho que se da en todos sus planos,
no solamente en el terapéutico. |
Título
del artículo: Bioética y profesión en psiquiatría
Tipo de contenido: Artículo original
Autores: F. Lolas Stepke
Práctica profesional y bioética
La práctica de las profesiones está asociada a la ética de manera
indisoluble. Debe entenderse por ética una reflexión sobre
el ethos, entendido como el conjunto de convicciones, creencias,
valores y modos de actuar que caracterizan a una determinada
comunidad humana. El énfasis está en la reflexión, esto es, en el
análisis razonado de los fundamentos, la vigencia y la justificación
de los comportamientos, no la simple descripción de ellos.
En este punto la reflexión ética se separa del estudio social empírico,
que busca los determinantes del significado de la acción
social. La «facticidad normativa» del comportamiento en sociedad,
esto es, el que sea fuente de preceptos y prohibiciones, no
basta para erigirla en fundamento de la ética pues ésta, como disciplina
intelectual, trasciende lo meramente descriptivo, la comprobación
de «lo que es», y se orienta a «lo que debe ser». Por
ende, no existen éticas neutrales, pues el «deber ser» viene impuesto
desde la religión, la tradición, las creencias, el derecho y
otras formaciones intelectuales que trascienden a la acción social
en cuanto tal y la dotan de sentido humano. Los valores operantes
en el comportamiento, son «universales de sentido» que
orientan, justifican y fundamentan la acción(1).
La ética es a la moral lo que la musicología es a la música.
Todo comportamiento es susceptible de ser examinado en lo
que tiene de creencia o de norma y toda acción puede ser estudiada
en términos de su vigencia y su validez en una sociedad
determinada. En la medida que se contrasten teorías sobre la acción
justa o buena y las personas tengan la opción de manifestar
su libertad aceptando o rechazando razonadamente formas
de comportamiento están comportándose «éticamente».
La postmodernidad se caracteriza por una fractura de las
convicciones monolíticas que aseguraban la compartición de
mitos y narrativas universales y por una pérdida de las autoridades
tradicionales. La ética filosófica clásica o la teoría de los
deberes (deontología) se han mostrado insuficientes para proveer
dirección y cauce al debate moral generado por los avances
de las ciencias y las técnicas. Como la influencia formativa
más importante de las profesiones modernas es la empiria científica,
los inéditos desafíos derivados de su sofisticación y progreso
han afectado su estatuto ético, al punto que la mayoría de
sus transformaciones recientes derivan de la necesidad de armonizar
el conocimiento científico con sus aplicaciones. |
Título
del artículo: Depresión y efecto placebo:un tema de investigación bioética
Tipo de contenido: Artículo original
Autores: F. Lolas Stepke
Definiciones de placebo y efecto placebo
El neologismo placebo ha adquirido un sitio en la jerga médica
de habla española, como en otras, con una connotación negativa.
Se entiende que representa aquel factor curativo que no
depende de las propiedades farmacológicas de una sustancia y
que por lo tanto carece de la especificidad esperable en la terapéutica
basada en la fisiología. A menudo se entiende por placebo
una sustancia inerte o una intervención «falsa» (sham)
cuyos efectos son irrelevantes al fin perseguido.
Ningún médico práctico, y en realidad ninguna persona sensata,
ignora que el efecto de las convicciones y las certidumbres,
cuando no de la sugestión directa, son poderosos auxiliares
de la terapéutica. Son en realidad parte del complejo aludido
en la denominación «relación terapéutica» y sin duda intervienen
en los efectos de la «droga médico», como denominaba Michael
Balint a la influencia del terapeuta sobre la terapéutica. El
saber movilizar las tendencias curativas del paciente ha sido
desde siempre un arte que la experiencia depura(1, 2).
Distinto es el tema del placebo en el ensayo clínico aleatorio
(randomized clinical trial), aquella poderosa organización
conceptual de la experiencia destinada a recoger y organizar
evidencias empíricas a prueba de refutación. En ese plano, todo
lo que no tiene una relación y proporcionalidad con conocidos
mecanismos fisiológicos y bioquímicos debe ser eliminado
como factor de explicación o relegado al plano de las fábulas.
El placebo, por ende, es considerado un efecto que debe depurarse
y sirve, a lo sumo, para excluir influencias inapropiadas en
el proceso curativo(3).
Por cierto, la investigación ha demostrado que no existen
sustancias inertes desde el punto de vista simbólico. Conocidos
mecanismos fisiológicos se movilizan ante intervenciones o
elementos variados. Incluso, los efectos perjudiciales de lo que
es en apariencia inerte, han llegado a ser motivo de investigación:
el efecto «nocebo».
Por ello, la idea de que en lugar de placebo debiéramos hablar
de respuesta de significado (meaning response) o efecto
simbólico es interesante y digna de análisis. Especialmente en
psiquiatría, porque en esta especialidad tanto los indicadores de
sanación como los criterios diagnósticos se hallan en mayor
flujo e incertidumbre que en otras. |
Título
del artículo: Uso del placebo en psiquiatría
Tipo de contenido: Artículo original
Autores: H. Silva Ibarra
Introducción
El empleo de placebos inertes o activos, como comparación
de un fármaco o de otro tratamiento médico que se está investigando,
es un método ampliamente utilizado en los estudios
psicofarmacológicos. En años recientes se ha suscitado un intenso
debate respecto a la utilidad científica y a la justificación
ética de su empleo. La polémica se ha centrado especialmente
en el uso de placebo en los estudios con antidepresivos.
En los pacientes con depresión, la respuesta al placebo parece
ser extremadamente alta, lo que arroja dudas respecto a la
verdadera eficacia de los fármacos antidepresivos.
En este trabajo analizaremos los mecanismos que subyacen
a la respuesta al placebo en psiquiatría, sus mecanismos biológicos,
los predictores de respuesta y las posibles razones de la
elevada respuesta al placebo en los estudios con antidepresivos.
Por último, discutiremos los aspectos éticos del empleo de placebo
en los estudios con fármacos antidepresivos y las estrategias
de investigación destinadas a sustituir o minimizar su empleo. |
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